Journal for ImmunoTherapy of Cancer:癌癥免疫療法協會(SITC)對免疫療法治療乳腺癌的臨床實踐指南
來源：生物谷 2021-08-23 14:18
本研究將TMB-H定義為每兆堿基≥10個突變(mut/Mb)，然而，沒有乳腺癌患者被納入導致批準的分析中。
乳腺癌在歷史上一直是一種在很大程度上無法獲得免疫療法的疾病，基于對三種主要臨床相關乳腺癌亞型(即激素受體[HR)]陽性、人表皮生長因子受體2 [HER2]陽性和三陰性)的識別進行早期檢測和治療，改善了乳腺癌患者的預后，盡管自1989年以來乳腺癌死亡率下降了 40%，但發生轉移性疾病的患者的預后仍然很差。
最近，免疫檢查點抑制劑(ICIs)聯合化療治療晚期/轉移性三陰性乳腺癌(TNBC)已證明有效，包括更長的無進展生存期和提高部分患者的總生存期。然而，關于免疫治療的最佳化療主干、基于生物標志物的適當治療患者選擇、早期疾病免疫治療的最佳策略以及在除TNBC以外的組織學亞型中的潛在用途等問題仍然存在。
圖片來源：http://dx.doi.org/10.1136/jitc-2021-002597
為了就這些和其他重要問題向腫瘤學界提供指導，癌癥免疫治療學會(SITC)召集了一個多學科專家小組來制定臨床實踐指南(CPG)，專家小組借鑒已發表的文獻及其臨床經驗，就乳腺癌免疫治療的這些重要方面為醫療保健專業人員制定建議，包括診斷測試、治療計劃、免疫相關不良事件(irAE)和患者質量生活(QOL)方面的考慮，該CPG中基于證據和基于共識的建議旨在為治療乳腺癌患者的癌癥護理提供者提供指導。
用于復發性/轉移性乳腺癌和組織不可知適應癥的ICI試驗 圖片來源：http://dx.doi.org/10.1136/jitc-2021-002597
FDA批準了兩種專門用于治療晚期/轉移性TNBC的ICI：atezolizumab和pembrolizumab，兩種特定于乳腺癌的批準都是與細胞毒性化療聯合給予的ICI，pembrolizumab也被批準用于組織不可知適應癥，作為具有高腫瘤突變負荷(TMB)或微衛星不穩定性(MSI)的腫瘤的單一療法。atezolizumab的加速批準基于III期IMpassion130研究的首次中期分析，這是一項多中心、國際、雙盲、安慰劑對照隨機試驗，入組標準包括先前未接受全身治療的不可切除、局部晚期或轉移性TNBC患者(如果在隨機化前≥12個月完成了治愈性治療，則允許進行放射治療和既往化療)。
該研究有四個預先指定的共同主要終點：平行分析的意向治療(ITT)和 PD-L1+人群的無進展生存期(PFS)，以及ITT和PD-L1+人群的OS分層分析，首先在ITT組中，如果有效的情況下在進PD-L1+組。該試驗共隨機分配了902名患者，每組451名，在ITT人群中，atezolizumab組的404名患者(89.8%)和安慰劑組的408名患者(90.7%)在基線時有轉移性疾病，在主要分析中，IMpassion130在ITT和PD-L1+人群中均達到其PFS終點，但在PD-L1 陰性組中未觀察到任何益處。對于OS，在ITT亞組中未觀察到具有統計學意義的益處，因此無法根據分層統計分析計劃在PD-L1+亞組中進行正式的統計檢驗。在pembrolizumab組(n=566)和化療組(n=281)的中位隨訪時間分別為17.5個月和15.5個月時，CPS≥10(n=636)，腫瘤患者觀察到顯著的PFS獲益，在CPS≥1組中(n=323)，pembrolizumab的PFS也在數值上增加，盡管這沒有達到預先指定的統計顯著性閾值?；谀[瘤新抗原引發細胞毒性T細胞反應的高水平證據，pembrolizumab被批準用于兩種“組織不可知”（即，不考慮原發部位）適應癥，基于五項單臂多隊列多中心試驗中149名15種不同腫瘤類型的患者的持久反應：KEYNOTE-016、KEYNOTE-164、KEYNOTE-012、KEYNOTE-028和KEYNOTE-158(其中包括五名經組織學/細胞學證實的MSI-H/dMMR晚期乳腺癌患者)。pembrolizumab也于2020年6月基于 KEYNOTE-158獲批用于具有高突變負荷(TMB-H)的非MSI-H/dMMR腫瘤，本研究將TMB-H定義為每兆堿基≥10個突變(mut/Mb)，然而，沒有乳腺癌患者被納入導致批準的分析中。
已發表的ICI轉移性TNBC臨床試驗中報告的irAE發生率 圖片來源：http://dx.doi.org/10.1136/jitc-2021-002597
在免疫治療期間進行適當監測的目標是及時檢測免疫相關毒性并在這些毒性導致顯著的發病率或死亡率之前進行干預。乳腺癌ICI試驗中最常報告的irAE是皮疹和瘙癢(高達18%)、甲狀腺疾病(高達12%)和肝功能異常(高達10%)，應特別注意新的或惡化的疲勞、頭痛、皮疹、呼吸道癥狀、腸道功能變化、視力變化/眼痛或肌肉骨骼癥狀，還需要仔細監測實驗室研究，包括電解質、肌酐、葡萄糖、肝功能和甲狀腺激素水平。身體中的任何器官系統都可能受到irAE的影響，所有癌癥類型中最常報告的毒性是皮膚病學、胃腸道、內分泌、呼吸道和肝臟，盡管irAE影響的發病時間和器官系統可能會有所不同，但皮膚毒性是最常報道的。在對接受免疫治療的轉移性黑色素瘤患者的一項匯總分析中，皮膚毒性往往發生得更早(中位5周發作)，而內分泌疾病和腎臟毒性往往發生得更晚(中位10-15周)，大多數其他免疫相關事件發生的中位時間約為8周，對于TNBC，irAE發生的時間與其他腫瘤類型相似。
免疫療法現在為TNBC患者提供了延長的生存期，TNBC是以前很少有治療選擇的乳腺癌患者的一個子集。盡管取得了這些進展，但許多乳腺癌患者在標準護理環境中沒有資格接受免疫治療，隨著更多試驗繼續報告結果，早期TNBC或其他疾病亞型患者的前景可能會進一步改善，此外，還應仔細考慮用于生物標志物評估的組織選擇和檢測選擇，并且需要額外的研究來確定乳腺癌ICI的最佳生物標志物。未來，現有免疫療法的適應癥可能會繼續擴大，新的組合可能會被批準，對于乳腺癌免疫治療來說，這是一個激動人心且充滿活力的時代，這些指南將隨著該領域的不斷發展而更新。（生物谷 bioon）
參考文獻
Leisha A Emens et al. Society for Immunotherapy of Cancer (SITC) clinical practice guideline on immunotherapy for the treatment of breast cancer. Journal for ImmunoTherapy of Cancer (2021 Aug 13) doi：http://dx.doi.org/10.1136/jitc-2021-002597
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